W diagnostyce chorób układu krwiotwórczego przebiegających ze zwiększoną liczbą komórek plazmatycznych, niezwykle ważne są badania laboratoryjne stężenia immunoglobulin, wydzielanych przez te komórki. Do dyspozycji lekarza i diagnosty pozostaje kilka metod wykrywania patologicznego białka, takich jak immunoelektroforeza białek surowicy krwi oraz immunofiksacja. Jednakże obecnie jednym z najbardziej przydatnych, zarówno przy ustalaniu rozpoznania, doborze leczenia, jak i w jego monitorowaniu jest badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy (ang. serum Free Light Chains, sFLC).
Charakterystyka gammapatii monoklonalnych
Do tzw. gammapatii monoklonalnych zalicza się m.in. zespoły MGUS, szpiczaka mnogiego, makroglobulinemię Walderstroema, chorobę łańcuchów ciężkich (HCD), oraz amyloidozę z łańcuchów lekkich. We wszystkich tych schorzeniach mamy do czynienia z rozrostem klonalnym komórek plazmatycznych lub limfoplazmatycznych, które produkują kompletne bądź niekompletne (łańcuchy lekkie/ciężkie) cząsteczki tego samego wariantu immunoglobuliny. Zgodnie z typem struktury wydzielanej immunoglobuliny możemy mówić o monoklonalnym białku IgG, IgA, IgM (wyjątkowo rzadko IgD, IgE), oraz o łańcuchach lekkich kappa i lambda. Do diagnostyki podtypów Ig jeszcze wrócimy, zwróćmy jednak uwagę na wysoce zmienny charakter cząsteczek immunoglobulin. Ze względu na swoją rolę w wykrywaniu obcych antygenów, poliklonalne immunoglobuliny fizjologicznie występujące w ustroju są bardzo różnorodne. Dlatego struktura monoklonalnej immunoglobuliny w gammapatiach jest w zasadzie unikalna dla każdego chorego. Wynika stąd wiele problemów diagnostycznych, o czym za chwilę.
Najnowszy podział gammapatii monoklonalnych jest oparty o odsetek plazmocytów w szpiku chorego, stężenie produkowanej immunoglobuliny (zwanej także białkiem M), stosunek stężeń łańcuchów lekkich kappa i lambda, oraz o objawy konstytucjonalne u chorego. Tetrada objawów klinicznych, określana akronimem CRAB dotyczy zwiększonego poziomu wapnia, uszkodzenia nerek, anemii i ubytków kostnych. W zależności od powyższych kryteriów wyróżniono:
–zespoły MGUS – gammapatie monoklonalne o niezidentyfikowanym znaczeniu (najniższe ryzyko konwersji do pełnoobjawowego szpiczaka);
Rozmaz szpiku kostnego pacjenta ze szpiczakiem mnogimŹródło: Wikimedia Commons, autor KGH, licencja CC BY SA 3.0
–szpiczak tlący się (ang. smouldering myeloma)- bez objawów konstytucjonalnych, ale istnieje wyraźne ryzyko progresji do pełnoobjawowego szpiczaka;
–szpiczak plazmocytowy – forma objawowa;
–białaczka plazmocytowa – agresywna, uogólniona postać szpiczaka mnogiego o przebiegu ostrej białaczki;
–szpiczak niewydzielający – forma szpiczaka produkująca bardzo niewielkie ilości białka M lub cechujące się bardzo szybką jego degradacją w ustroju;
–makroglobulinemia Walderstroema – typ chłoniaka nieziarniczego z komórek limfoplazmatycznych, wydzielających immunoglobulinę monoklonalną klasy IgM;
-choroba łańcuchów ciężkich (choroba Franklina, choroba Seligmanna) – bardzo rzadki rozrost monoklonalny z komórek limfoplazmatycznych, wydzielający jedynie fragmenty łańcucha ciężkiego, bez łańcuchów lekkich;
–amyloidoza AL (z łańcuchów lekkich) – choroba spichrzeniowa powodowana odkładaniem się w tkankach nieprawidłowego białka monoklonalnego, produkowanego przez nowotworowy klon plazmocytów [1].
2. Zmienność białka M
Kłopoty diagnostyczne związane z wykrywaniem białka monoklonalnego są spowodowane fizjologiczną heterogennością cząsteczek przeciwciał i różną charakterystyką nowotworowego klonu komórek plazmatycznych/limfoplazmatycznych. Wykazano że w część przypadków gammapatii produkowane jest tylko białko w postaci kompletnych przeciwciał, w innych są to tylko łańcuchy lekkie lub jednocześnie występują łańcuchy lekkie i kompletne Ig. Dodatkowo szpiczaki niewydzielające mogą produkować na tyle mało białka M, że jest ono niewidoczne w badaniach laboratoryjnych.
Zmienność Ig prowadzi także do problemów z wynikami fałszywie ujemnymi, gdy stosowane testy oparte są o przeciwciała monoklonalne anty-Ig. W przeciwieństwie do poliklonalnych, wykrywają one pojedyncze epitopy na cząsteczkach Ig, które mogą być nieobecne w niektórych wariantach tak zmiennych białek. Osobnym problemem jest ko-migracja immunoglobuliny monoklonalnej (szczególnie IgA) z frakcją białek beta w obrazie elektroforetycznym. W rzadkich przypadkach w szpiczaku obserwujemy białko biklonalne, produkowane równolegle przez 2 odrębne klony szpiczakowe [2].
W części drugiej niniejszego opracowania przedstawimy metody laboratoryjne wykorzystywane w rutynowej diagnostyce gammapatii i wskażemy, jak radzić sobie z powyższymi problemami, aby uniknąć wyników fałszywie negatywnych.
Piśmiennictwo:
1. Dmoszyńska A. Dyskrazje plazmocytowe [W:] Dmoszyńska A. (red.) Wielka Interna – Hematologia, wyd. I, Warszawa, Medical Tribune Polska 2011., str. 532-551.
2. Attaelmannan M, Levinson SS. Understanding and Identifying Monoclonal Gammopathies. Clinical Chemistry 2000, 46(8) 1230-1238.
Przeczytaj również
Metody wykrywania białka M w …
Do dyspozycji lekarza i diagnosty pozostaje kilka metod wykrywania patologicznego … Przeczytaj całość
Przydatność diagnostyczna elektroforezy białek
W ludzkiej krwi znajduje się kilkaset białek, jednak zaledwie 100 … Przeczytaj całość
Metody wykrywania białka M w gammapatiach monoklonalnych (I)
Source: Aktualności
Dodaj komentarz